| ၁။ |
သင္ယခင္ကေသြးလွဴဒါန္းဖူးပါသလား။ |
|
| ၂။ |
သင္ေနာက္ဆံုးတစ္ၾကိမ္ ေသြးလွဴစဥ္က - မူးေမာ္ျခင္း၊ ေသြးေၾကာရွာရခက္ျခင္း၊ သတ္မွတ္ခ်က္မျပည့္၍ ေသြးမလွဴခဲ့ရျခင္း (သို႔) အျခားကိစၥရပ္မ်ား ျဖစ္ခဲ့ဖူးပါသလား။ |
|
| ၃။ |
သင္၏အသက္ (၁၈)ႏွစ္မွ (၅၅)ႏွစ္အတြင္းရိွျပီး က်န္းမာေရးေကာင္းမြန္သည္ဟုခံစား ရပါသလား။ |
|
| ၄။ |
လြန္ခဲ့ေသာညက အနည္းဆံုး (၆) နာရီခန့္ အိပ္ေရး၀ေအာင္အိပ္ခဲ့ျပီး၍ လန္းလန္းဆန္းဆန္း ရိွပါသလား။ |
|
| ၅။ |
လြန္ခဲ့ေသာ (၇) ရက္အတြင္း ၀မ္းပ်က္၊ ၀မ္းေလွ်ာေရာဂါ ျဖစ္ခဲ့ပါသလား။ |
|
| ၆။ |
လြန္ခဲ့ေသာ (၃) လ အတြင္း ကိုယ္အေလးခ်ိန္ သိသိသာသာ ေလ်ာ့က်ခဲ့ျခင္းရိွပါသလား။ |
|
| ၇။ |
လြန္ခဲ့ေသာ (၃) ရက္အတြင္းက အက္(စ)ပရင္ေဆးျပား၊ အကိုက္အခဲေျပာက္ ေဆးျပားမ်ား ေသာက္သံုးခဲ့ပါသလား။ |
|
| ၈။ |
လြန္ခဲ့ေသာ (၁၄)ရက္ အတြင္း ပဋိဇီ၀ေဆး (ေရာဂါပိုးသတ္ေဆး) တစ္္မ်ိဳးမ်ိဳး သံုးစြဲခဲ့ျခင္းရိွပါသလား။ |
|
| ၉။ |
သင္ အသည္းေရာင္ အသား၀ါေရာဂါ ျဖစ္ခဲ့ဖူးပါသလား။ |
|
| ၁၀။ |
သင္၏ အတူေနမိသားစုတြင္ အသည္းေရာင္ အသား၀ါ ဘီပိုး၊ စီပုိး ရိွသူ ရိွပါသလား။ |
|
| ၁၁။ |
သင္သည္ အသည္းေရာင္ အသား၀ါေရာဂါ လူနာတစ္ဦးဦးအား အနီးကပ္ျပဳစုခဲ့ဖူးပါသလား။ |
|
| ၁၂။ |
သြားႏွင့္ ခံတြင္းဆုိင္ရာကုသမႈ မၾကာခဏ ခံယူဖူးပါသလား။ |
|
| ၁၃။ |
လြန္ခဲ့ေသာ (၆) လ အတြင္း အၾကီးစားခဲြစိတ္ကုသမႈ ျပဳလုပ္ခဲ့ျခင္းရိွပါသလား။
(ခြဲစိတ္ကုသမႈ ကိုုေဖာ္ျပပါ …………………………………………………..) |
|
| ၁၄။ |
လြန္ခဲ့ေသာ (၁) ႏွစ္အတြင္းက
(က) ေဆးမွင္ေၾကာင္ထုိးဖူးပါသလား။
(ခ) နားေဖာက္ဖူးပါသလား။
(ဂ) ေဆးထိုးအပ္စူးမိဖူးပါသလား။
(ဃ) ဓာတ္အပ္စိုက္ဖူးပါသလား။ |
|
| ၁၅။ |
အက်ဥ္းက်ခံဖူးပါသလား။ |
|
| ၁၆။ |
အေၾကာတြင္း မူးယစ္ေဆးထုိးသြင္းဖူးပါသလား။ |
|
| ၁၇။ |
လြန္ခဲ့ေသာ (၁) ႏွစ္အတြင္း ေသြး သို႔မဟုတ္ ေသြးရည္ၾကည္ သြင္းခံရဖူးျခင္းရိွပါသလား။ |
|
| ၁၈။ |
အေၾကာင္းအမ်ိဳးမ်ိဳးေၾကာင့္ သူတပါးေသြးႏွင့္ မိမိအေရျပား ထိေတြ႔ဖူးပါသလား။ |
|
| ၁၉။ |
လြန္ခဲ့ေသာ (၂၁) ရက္အတြင္း ကာကြယ္ေဆးတစ္မိ်ဳးမ်ိဳးထိုးခဲ့ဖူးျခင္းရိွပါသလား။ |
|
| ၂၀။ |
လြန္ခဲ့ေသာ (၃) ႏွစ္္အတြင္း ငွက္ဖ်ားေရာဂါ ျဖစ္ခဲ့ဖူးပါသလား။ |
|
| ၂၁။ |
လြန္ခဲ့ေသာ (၁) ႏွစ္အတြင္း ငွက္ဖ်ားေပါေသာေဒသသို႔ ေရာက္ခဲ့ဖူးျခင္းရိွပါသလား။ |
|
| ၂၂။ |
သင္၌ ေဖာျ္ပပါေရာဂါမ်ားရိွပါသလား။ ပန္းနာရင္ၾကပ္ေရာဂါ၊ အတက္ေရာဂါ၊ အေရျပားေရာဂါ၊ ေသြးတုိးေရာဂါ၊ ဆီးခ်ိဳ / ေသြးခ်ိဳေရာဂါ၊ ႏွလံုးေရာဂါ၊ ေက်ာက္ကပ္ေရာဂါ၊ လည္ပင္းၾကီးေရာဂါ၊ ေသြးမတိတ္ေရာဂါ၊ (အျခားေရာဂါ…………………………………………….) |
|
| ၂၃။ |
လြန္ခဲ့ေသာ (၃) ပတ္အတြင္းက ဗုိင္းရပ္(စ္)ပိုးေၾကင့္ ျဖစ္ေသာေရာဂါမ်ားျဖစ္သည့္ ၀က္သက္၊ ပါးခိ်တ္ေရာင္၊ ေရယံု၊ ဂိ်ဳက္သိုး၊ ေရေက်ာက္ တုိ႔ျဖစ္ခဲ့ဖူးပါသလား။ |
|
| ၂၄။ |
သင္သည္ လိင္အေပ်ာ္အပါးလုိက္စားေသာအက်င့္ ရိွပါသလား။
သင္သည္ တစ္ဦးထက္ပိုေသာ အေဖာ္မ်ားႏွင့္ လိင္ဆက္ဆံျခင္းရိွပါသလား။
လိင္တူျခင္း ဆက္ဆံဖူးပါသလား။
အခေၾကးေငြယူ၍ လိင္ဆက္ဆံဖူးပါသလား။
ကာလသား ေရာဂါျဖစ္ဖူးပါသလား။ |
|
| ၂၅။ |
သင္ အရက္ အလြန္အကၽြံ ေသာက္တတ္ပါသလား။ |
|
| အမ်ိဳးသမီးမ်ားအတြက္ |
|
| ၂၆။ |
သင္ယခု ဓမၼတာလာေနပါသလား။ |
|
| ၂၇။ |
လြန္ခဲ့ေသာ (၆)လ အတြင္း ကေလးမီးဖြြားျခင္း၊ ကိုယ္၀န္ပ်က္က်ခဲ့ျခင္း ရိွပါသလား။ |
|
| ၂၈။ |
သင္ယခု ကိုယ္၀န္ရိွေနပါသလား။ |
|
| ၂၉။ |
သင္ယခု ကေလးႏုိ႔တိုက္ေနျခင္း ရိွပါသလား။ |
|
| ၃၀။ |
ခင္ပြန္း၏ အလုပ္အကိုင္ ………………………။ |
|
| အထက္ေဖာ္ျပပါေမးခြန္းမ်ားကို ေသခ်ာစြာဖတ္ရႈျပီး ကၽြႏု္ပ္သိသမွ် မွန္ကန္စြာ ေျဖဆုိခဲ့ေၾကာင္း ကတိျပဳပါသည္။ |
| |
|
ထုိးျမဲလက္မွတ္ အမည္
မွတ္ပံုတင္အမည္ အလုပ္အကုိင္
ရက္စြဲ |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - |
| |
ေသြးလွဴဒါန္းရန္ သင့္၊ မသင့္- |
|
“ေသြးလုိသူမ်ားကုိၾကင္နာပါ“ |
“ေသြးလုိသူမ်ားကုိၾကင္နာပါ“
“ေသြးလွဴဒါန္းျခင္းသည္ ထပ္ကာတလဲလဲ သင္ေဆာင္ရြက္ေပးႏုိင္သည့္
အေကာင္းဆံုးအလွဴျဖစ္ပါသည္။“ |
|
(………………………)
တာ၀န္ခံဆရာ၀န္
ေသြးလွဴဘဏ္ |
